Роль хирургического лечения ГЭРБ стала ясна еще около 40 лет назад. В 1970-80-х годах существовало немного хирургических подходов (вообще). В то время каждая новая хирургическая методика появлялась с периодичностью не чаще 1 раза в год. Хирургическое лечение назначалось только при наличии осложнений ГЭРБ или при неэффективности других методов лечения. Это сопровождалось длительным послеоперационным периодом реабилитации. Кроме того, результаты оперативного лечения в тот период не всегда оправдывали ожидания.
В начале 1990-х зародились три основных принципа ведения пациентов с рефлюксной болезнью. Это было связано, во-первых, с появлением ингибиторов протонной помпы, что позволило значительно повысить эффективность медикаментозного лечения ГЭРБ. Во-вторых, стали развиваться лапароскопические методы хирургического лечения, позволившие значительно сократить послеоперационный период реабилитации, что увеличило заинтересованность к этим методам как врачей, так и пациентов. Кроме того, лапароскопические операции позволяли достичь наилучших результатов при наименьшем количестве возможных осложнений. Стали появляться многие варианты лапароскопических методик для лечения ГЭРБ. В-третьих, появление рН-мониторирования, которое стало возможно проводить в условиях поликлиники, улучшило возможности диагностики рефлюксной болезни.
Начиная с 2000 года у специалистов появилось множество вариантов выбора методов лечения ГЭРБ. Таким образом, почти не осталось случаев заболевания, которые нельзя было бы вылечить тем или иным способом, особенно с появлением ингибиторов протонной помпы и лапароскопических технологий. Большинство исследований показали, что хирургическое лечение почти полностью устраняет симптомы заболевания и значительно улучшает качество жизни пациентов. Однако возможные осложнения оперативного лечения смущали некоторых специалистов даже в случае, когда такое лечение было показано. Не удивительно, что за 12 лет существования лапароскопических способов лечения ГЭРБ были существенно пересмотрены показания к проведению операций, противопоказания, методы предоперационной подготовки и сама техника операций.
На сегодняшний день, таким образом, определены следующие моменты, которые должен учитывать врач, направляя пациента на операцию:
• Хирургическое лечение показано пациентам с тяжелыми формами ГЭРБ, не поддающимся другим способам лечения, включая изменение образа жизни, рациона питания и медикаментозную терапию.
• Пациенты молодого возраста, при отсутствии сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение в этих случаях позволяет избавить пациентов от длительного (иногда пожизненного) приема лекарств.
• Перед направлением на операцию врач должен убедиться (с помощью рН-мониторирования) в наличии у пациента рефлюкса даже несмотря на проведенную лекарственную терапию, а также в несостоятельности антирефлюксной защиты при нормальной двигательной активности пищевода.
• Операция должна быть направлена на ликвидацию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (при ее наличии), укрепление нижнего пищеводного сфинктера с целью обеспечения его нормальной работы (фундопликация по Ниссену).
• Решение об операции должно приниматься лечащим врачом после консультации с хирургом, диетологом и, при необходимости, с другими специалистами.
Преимущества хирургической операции при ГЭРБ
Как уже было сказано выше, основным моментом в развитии рефлюксной болезни является нарушение антирефлюксного барьера. Поэтому для врача на этапе диагностики и обозначения показаний к оперативному лечению является важным определить: 1) тонус нижнего пищеводного сфинктера; 2) наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 3) наличие спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Основным фактором в развитии рефлюкса являются спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Менее значимыми, однако, обуславливающими тяжесть заболевания, факторами являются увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Только с помощью хирургического вмешательства можно вправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также увеличить тонус нижнего пищеводного сфинктера, уменьшив, таким образом, частоту спонтанных расслаблений сфинктера. По некоторым данным, операция позволяет также улучшить двигательную функцию пищевода и увеличить скорость продвижения пищевых масс из желудка в кишечник.
Эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. В частности, отдаленные (проверенные в течение длительного времени после операции) результаты лапароскопических операций по поводу рефлюксной болезни, оценивались на протяжении 5 и более лет. При этом более 90% пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация, были удовлетворены результатами операции, хотя у части пациентов наблюдались некоторые побочные эффекты. Хирургическое лечение способствовало уменьшению таких симптомов заболевания, как изжога, боли в эпигастрии, регургитация, отрыжка, дисфагия, одинофагия, тошнота, рвота, ночной кашель, хрипы в легких.
Как было сказано выше, у пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, значительно ухудшается качество жизни, особенно у больных тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита. Это состояние можно сравнить с состоянием больных с сердечной недостаточностью. После лапароскопической фундопликации пациенты отмечают, что качество их жизни становится сравнимым со здоровыми людьми.
После хирургического лечения пациенты требуют меньшего медицинского наблюдения. Основное время интенсивного наблюдения требуется в течение 3 месяцев до операции, когда пациентам проводится тщательное медицинское обследование. В то же время в стационаре пациенты, которым выполняется лапароскопическая операция, проводят всего около 3-4 дней. Хирургическое лечение в целом на 64% снижает необходимость медицинской помощи таким больным, особенно в течение первого года после операции.
Анализ исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения рефлюксной болезни, также показал, что хирургическое лечение дает лучшие исходы по сравнению с лекарственной терапией. Это касается и субъективных ощущений пациентов: после операции они отмечают уменьшение симптомов заболеваний в большей степени, чем после медикаментозного лечения, и в целом результатами хирургического лечения обычно больше удовлетворены.
Особенно преимущества хирургического лечения были заметны в середине 1980-х годов, когда для лечения ГЭРБ применялись в основном только Н2-блокаторы и метоклопрамид (реглан). Но и в дальнейшем, с началом использования ингибиторов протонной помпы (в частности, омепразола), исследования подтверждали тот факт, что эффективность хирургического лечения больше, чем медикаментозного. Даже при длительном (3-5 лет) лечении омепразолом, часто наблюдались рецидивы заболевания.
Таким образом, очевидно, что преимущества хирургического лечения по сравнению с медикаментозным связаны с тем, что операция может устранить саму причину заболевания. Поэтому происходит значительное улучшение самочувствия, качества жизни пациентов, снижается потребность в постоянном медицинском наблюдении.
Итак, основными аргументами в пользу хирургического лечения ГЭРБ являются:
• Операция воздействует на саму причину возникновения рефлюкса, в то время как лекарственная терапия в большей степени направлена на снятие симптомов (проявлений) заболевания.
• Более 90% пациентов обычно удовлетворены результатами хирургического лечения.
• После операции значительно снижается необходимость в лекарственной терапии (только в 14% случаев требуется продолжить прием препаратов).
• Снижается необходимость в постоянном медицинском наблюдении.
Недостатки хирургического лечения ГЭРБ
Существует два основных аргумента не в пользу хирургического вмешательства.
- Во-первых, медикаментозная терапия является более безопасной, все же достаточно эффективной и лучше переносится пациентами.
- Во-вторых, хирургическое вмешательство сопряжено с возможностью развития серьезных осложнений.
По данным исследований, эти осложнения развиваются достаточно редко (в 2-5%), в то время как улучшение самочувствия и исчезновение основных симптомов наблюдается более чем в 90% случаев. Кроме того, эффект после хирургического вмешательства сохраняется в течение довольно длительного времени. Однако во многих подобных исследованиях наблюдение пациентов ограничивалось не более чем 2 годами. Некоторые исследования показывают, что процент успешных операций и их эффективность ниже. Кроме того, некоторые пациенты нуждаются в повторных операциях в связи с развитием осложнений или появлением новых симптомов после операции.
Таким образом, при наличии достаточно эффективных и безопасных лекарственных препаратов возникает вопрос, стоит ли проводить операцию, если она может сопровождаться развитием серьезных осложнений?
С началом эры лапароскопических технологий появилось больше информации, позволяющей оценить как преимущества, так и недостатки хирургического лечения ГЭРБ. Считается, что успешный исход лапароскопической операции наблюдается чаще, а осложнения – реже (что снижает связанные с ними смертность и послеоперационную заболеваемость), чем при больших открытых операциях, которые выполнялись ранее. Тем не менее, некоторые исследования показали, что серьезные осложнения после лапароскопической фундопликации возникали даже чаще, чем после стандартной открытой операции фундопликации по Ниссену. Основным осложнением лапароскопической операции была дисфагия, иногда очень выраженная. Однако результаты этих исследований были подвергнуты критике, так как в то время операции проводились еще недостаточно опытными специалистами, так как лапароскопические технологии только появились. Однозначно можно сделать лишь один вывод: операция не может быть успешной, если ее проводит неопытный хирург.
Антирефлюксная операция всегда рекомендовалась пациентам, которым не помогали другие методы лечения или у которых имелись осложнения ГЭРБ. Однако результаты хирургического лечения у таких пациентов не всегда оказывались хорошими.
Так у пациентов с пищеводом Баррета операция, по данным исследований, оказывалась успешной в 40-90% случаев. Именно у таких пациентов чаще требовалось проведение повторной операции (6-8%). Некоторые специалисты высказывали предположение, что хирургическое лечение пациентов с пищеводом Баррета позволяет снизить риск развития дисплазии и рака пищевода. Это предположение было основано на том, что в последующем у меньшего, чем ожидалось, количества пациентов развилась опухоль. Однако эти результаты не были подтверждены в широкомасштабных исследованиях, поэтому операция, проведение которой сопряжено с высоким риском смертности и развития осложнений, не должна быть рекомендована только потому, что она, возможно, уменьшает риск развития в последующем рака пищевода. Более того, последующие исследования показали, что частота заболеваемости раком пищевода после 10-13 лет наблюдения у пациентов, прошедших хирургическое лечение, не больше и не меньше, чем у пациентов, принимавших лекарственные препараты.
Как было сказано выше, ГЭРБ иногда предрасполагает к развитию стриктур пищевода. Некоторые специалисты предполагают, что стриктуры появляются еще и при приеме некоторых противовоспалительных лекарственных препаратов. Терапия ингибиторами протонной помпы значительно уменьшает выраженность симптомов заболевания (в частности, дисфагии) и необходимость в последующей дилатации пищевода. Оперативное лечение также снижает необходимость этой процедуры. Однако такие операции оказываются успешными у пациентов со стриктурами пищевода реже, чем у пациентов с неосложненной ГЭРБ.
Существуют исследования, показывающие, что как раз медикаментозная терапия приводит к лучшим результатам, чем хирургическая. В одном из таких исследований поначалу было выявлено, что оперативное лечение пациентов с пищеводом Баррета было более эффективным, чем терапия омепразолом. Однако когда пациентам назначили препарат в больших дозах, результаты обоих методов лечения оказались одинаковыми. Кроме того, более 60% пациентов после хирургического лечения нуждаются в продолжении медикаментозной терапии.
Таким образом, ГЭРБ, сочетающаяся с осложнениями, уже более не является абсолютным показанием для хирургического лечения.
Итак, на сегодняшний день можно определить следующие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:
• Риск развития серьезных осложнений после операции, повышающих уровень смертности.
• Появление в некоторых случаях необходимости в повторной операции.
• Худшая переносимость хирургического лечения по сравнению с медикаментозной терапией.
• Ограниченный контингент пациентов, которым можно проводить операцию (ограничениями являются: пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, наличие атипичных симптомов ввиду сложности диагностики и худших исходов при оперативном лечении).
Тем не менее, развитие лапароскопических технологий, которое привело к появлению более безопасных методик и снижению уровня смертности после операций, делает хирургические методы лечения ГЭРБ более привлекательными как для врачей, так и для пациентов. В настоящее время число пациентов, которым рекомендуется проведение лапароскопической операции, значительно выросло. При этом необходимо учесть, что перед операцией должно быть проведено тщательное обследование и подготовка к хирургическому вмешетельству.
Ключи к успеху хирургического лечения ГЭРБ
Перед рассмотрением вопроса о возможности хирургического лечения ГЭРБ у данного пациента, врач должен уяснить для себя два важных момента.
Первое – убедиться не только в наличии у пациента ГЭРБ, но и в том, что все основные симптомы обусловлены именно наличием рефлюкса, а не другими причинами. В случае проявления у пациента типичных симптомов, таких как изжога и регургитация, а также при эндоскопическом подтверждении эзофагита, этот вопрос не является сложным. Однако при наличии атипичных симптомов, таких как кашель, ларингит, боли в груди или бронхиальная астма, поставить правильный диагноз значительно труднее. У таких пациентов неэффективность терапии может быть связана не с тем, что рефлюксная болезнь не поддается медикаментозному лечению, а с тем, что эти симптомы обусловлены еще и другими факторами.
Второе – врач должен убедиться в том, что у данного пациента есть все данные для успешного проведения операции, и учесть все индивидуальные особенности (анатомические и физиологические), которые могут ухудшить исход операции. Так, например, необходимо еще на этапе подготовки к операции и обследования выявить пациентов с укорочением пищевода. Эта патология чаще встречается у пациентов с нарушением двигательной функции пищевода или с осложнениями ГЭРБ, такими как стриктуры, эзофагит и пищевод Баррета. При этом таким больным может потребоваться операция, при которой увеличивается длина пищевода (гастропластика по Коллису-Ниссену). Укорочение пищевода также может возникать после самой антирефлюксной операции, хотя дополнительное оперативное удлинение пищевода требуется только в 10-15% случаев.
По данным большинства исследований, медикаментозное или хирургическое лечение улучшает состояние пациента, но не всегда приводит к полному исчезновению таких симптомов, как боль в груди, астма, хронический кашель и осиплость голоса. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, у таких больных наблюдается высокая чувствительность к различным патологическим изменениям в пищеводе. То есть, даже небольшое количество кислоты в пищеводе вызывает у них дискомфорт. Поэтому только полное избавление от гастроэзофагеального рефлюкса, что бывает возможно крайне редко даже при использовании адекватного хирургического или медикаментозного лечения, может способствовать исчезновению симптомов. Во-вторых, боли в груди могут быть обусловлены не только наличием ГЭРБ, но и заболеванием сердца, остеохондрозом или другими причинами. По данным исследований фундопликация помогает избавиться от изжоги более чем в 90% случаев, в то время как от атипичных симптомов – лишь в 56%. В этих случаях только успешность предшествующей лекарственной терапии является залогом успеха хирургического лечения.
Таким образом, успех хирургического лечения может быть обеспечен, если врач учитывает следующие моменты, направляя пациента на операцию:
Необходимость убедиться как в наличии самой рефлюксной болезни, так и в том, что все жалобы пациента связаны именно с наличием рефлюкса, а не с другими заболеваниями.
Операция рекомендуется в случае неэффективности (или недостаточной эффективности) лекарственной терапии ингибиторами протонной помпы, что в настоящее время встречается нечасто.
Хирургическое вмешательство иногда рекомендуется тем пациентам, которые не настроены на длительный прием препаратов. При этом таким больным разъясняется возможный риск операции, а также возникающая иногда после операции необходимость в приеме препаратов.