Клинические проявления
Хотя ГЭРБ на сегодняшний день является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, не существует единого мнения относительно описания типичной картины ГЭРБ. Это связано с тем, что заболевание проявляется различными симптомами, и не существует универсального определения этого заболевания. ГЭРБ можно было бы определить, как синдром или клиническое состояние, выражающееся в повреждении слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Однако, такое определение достаточно только в случае ГЭРБ, сопровождающейся развитием рефлюкс-эзофагита, что бывает далеко не всегда. Проведение измерения уровня кислотности в поликлинике может помочь зафиксировать патологический рефлюкс кислоты, однако чувствительность слизистой оболочки пищевода к воздействию кислоты у разных людей различна. Поэтому для определения болезни важно наличие у больных совокупности определенных симптомов.
Типичные симптомы
Чаще всего больные ГЭРБ жалуются на изжогу, отрыжку кислым и дисфагию (затруднение глотания).
Изжога
Изжога – это ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной (подложечной) области, иногда отдающего в область шеи. Изжога появляется периодически, чаще всего через час после еды, при физической нагрузке, при наклоне тела или в горизонтальном положении. Обычно чтобы снять (купировать) изжогу, достаточно выпить воды, можно купировать изжогу приемом антацидов (веществ, нейтрализующих действие кислоты). Однако приступы изжоги могут повторяться достаточно часто и нарушать нормальный образ жизни. Изжога, появляющаяся более трех раз в неделю, существенно ухудшает качество жизни. Хотя существует некоторая зависимость между частотой возникновения изжоги, продолжительностью пищеводного клиренса и наличием или отсутствием повреждения слизистой оболочки пищевода, эту зависимость нельзя назвать достаточно четкой. У некоторых пациентов, страдающих выраженным эзофагитом, и даже у тех, у кого отмечается пищевод Баррета, могут отсутствовать жалобы на изжогу.
Причины изжоги:
• Употребление некоторых продуктов и напитков снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. К ним относятся: шоколад, продукты, содержащие мяту перечную, жирная пища, алкоголь и кофеинсодержащие напитки (кофе, черный чай, кока-кола и др.).
• Изжога иногда возникает в определенном положении тела: при наклонах и в горизонтальном положении (когда Вы лежите или спите).
• Изжогу может вызвать любое состояние, при котором происходит повышение давления в брюшной полости, что способствует обратному забросу желудочного сока и пищевых масс из желудка в пищевод: физическое перенапряжение, подъем тяжестей, кашель, тесная одежда, ожирение и беременность (за счет увеличения матки).
• Сопутствующие заболевания могут способствовать появлению изжоги: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диабет, аутоимунные заболевания (встречаются достаточно редко: синдром Рейно, склеродерма и др.).
• Употребление некоторых лекарственных средств приводит к нарушению функции нижнего пищеводного сфинктера: некоторые препараты для снижения артериального давления, сердечные средства, а также препараты для лечения бронхиальной астмы, содержащие теофиллин (теопэк, теотард и др.).
• Многие вещества могут раздражать слизистую оболочку пищевода, способствуя появлению изжоги: острая пища, цитрусовые фрукты и соки, томаты и томатные соусы, сигаретный дым, аспирин, ибупрофен и лекарственные средства для лечения остерпороза.
Симптомы и осложнения
Изжога представляет собой ощущение жжения за грудиной. Это ощущение может возникать в области эпигастрия и распространяться вверх, а также отдавать в горло, челюсти, руки или спину. Это ощущение очень сходно с болью, возникающей во время сердечного приступа. Поэтому при возникновении выраженной боли в груди (особенно впервые, когда Вы еще не можете точно определить по ощущениям, что это изжога) следует немедленно обратиться к врачу.
Возникает изжога, как правило, через 30-60 минут после еды и может усиливаться при наклоне тела вперед или горизонтальном положении, при натуживании во время акта дефекации (особенно при запорах).
Уменьшить ощущение изжоги можно, изменив положение тела (встать), проглотив слюну или выпив воды, а также приемом антацидов (маалокс, альмагель, многим помогает просто раствор пищевой соды).
• Регургитация. Возникает когда небольшое количество желудочного сока попадает (пассивно затекает) в рот, при этом во рту появляется горький или кислый привкус. Чаще всего регургитация появляется после еды в положении лежа (в том числе во время сна), при наклоне тела или натуживании. Частое попадание кислоты в ротовую полость может вызвать повреждение эмали зубов.
• Желудочный сок при регургитации может также попасть в дыхательные пути, что может вызвать бронхиальную астму, охриплость голоса, упорный кашель, боли в горле. При этом может появиться ощущение комка в горле.
• Когда кислота длительное время воздействует на слизистую оболочку пищевода, это может вызвать ее серьезное повреждение. В этом случае может возникать затруднение глотания (дисфагия), а в тяжелых случаях – потеря веса и жидкости организмом (это связано также с тем, что человек старается лишний раз избегать приема пищи, так как это вызывает приступ изжоги и затруднение глотания). В редких случаях пищевод может быть поврежден в такой степени, что может возникнуть кровотечение. Тогда появляется рвота с примесью крови или окрашенный кровью стул (выглядит, как черный, дегтеобразный).
Лечение изжоги обычно такое же, как и рефлюксной болезни, так как изжога чаще всего обусловлена наличием именно этого заболевания. Рекомендации по изменению образа жизни и питания см. также в этом разделе.
Когда необходимо срочно обратиться к врачу?
Если приступы изжоги повторяются, несмотря на изменение образа жизни и использование антацидов; а также если изжога возникает чаще трех раз в неделю на протяжении последних 2 недель.
В следующих случаях необходима немедленная медицинская помощь (вызывайте скорую помощь):
• Рвота с примесью крови или появление темного, дегтеобразного стула.
• При появлении резкой, интенсивной боли в груди, сопровождающейся головокружением или нарушением сознания.
• Затруднение при глотании.
• Обезвоживание организма (определяется по симптомам: снижение упругости и сухость кожи, сухость во рту, заостренные черты лица).
• Беспричинная потеря веса.
Регургитация – это пассивное затекание содержимого пищевода или желудка в глотку, не сопровождающееся тошнотой или позывами к рвоте. Пациенты отмечают попадание кислой или жгучей жидкости, иногда с остатками непереваренной пищи, в горло или в рот. Отрыжка, наклон тела или какие-либо движения, способствующие увеличению внутрибрюшного давления, могут спровоцировать регургитацию.
У 30% людей, страдающих ГЭРБ, может отмечаться дисфагия. Возникновение этого симптома могут спровоцировать стриктуры пищевода, нарушение перистальтики, воспаление слизистой оболочки пищевода, а также дисфагия может появляться после хирургической операции на пищеводе. Иногда дисфагия появляется без видимых причин, что можно объяснить наличием индивидуальной реакции на некоторые мышечные сокращения во время перистальтики пищевода.
Другими менее распространенными симптомами являются ощущение повышенного содержания слюны во рту, ощущение кома в горле и одинофагия (боль при прохождении по пищеводу пищи или жидкости).
Ощущение повышенного содержания слюны во рту является результатом связанного с блуждающим нервом рефлекса, возникающего вследствие воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода.
Ощущение кома в горле – чувство инородного тела в горле, возникающее независимо от акта глотания.
Одинофагия чаще возникает при наличии эзофагита, развившегося в результате приема лекарств или инфекции, поэтому при наличии одинофагии диагноз рефлюкс-эзофагита требует дополнительного подтверждения. Если одинофагия появляется у пациента с ГЭРБ, то, как правило, это свидетельствует о наличии язвы пищевода или глубокой эрозии.
Атипичные (редко встречающиеся) симптомы
Ларингит. В 1968 году впервые было обнаружено, что патологический рефлюкс может вызывать повреждение слизистой оболочки гортани, может сопровождаться длительной охриплостью голоса, покраснением и отеком гортани, изъязвлениями на голосовых связках и образованием на них узелков. С характерными жалобами к отоларингологу (ЛОР-врачу) обращаются от 4% до 10% пациентов с рефлюксной болезнью, причем у пациентов, страдающих эзофагитом, ларингит встречается в два раза чаще. Исследования, включавшие многократное измерение кислотности, показали, что ларингит при ГЭРБ развивается вследствие рефлюкса кислоты до уровня верхних отделов пищевода и последующего заброса кислоты в гортань.
Бронхиальная астма. Еще в 1892 году было высказано предположение о связи ГЭРБ с бронхиальной астмой, исходя из наблюдений, когда у пациентов при перерастяжении желудка выслушивались хрипы в легких. В последующем эта гипотеза была подтверждена исследованиями. Симптомы ГЭРБ отмечаются у 80% пациентов с бронхиальной астмой. Хотя впоследствии было выявлено, что рефлюкс кислоты в пищевод лишь в незначительной степени влияет на функцию легких, тем не менее, лечение ГЭРБ способствует уменьшению симптомов бронхиальной астмы у таких больных.
Кашель. Хронический кашель наблюдается при многих заболеваниях, но 80-90% случаев приходится на бронхиальную астму, ГЭРБ и заболевание, при котором происходит постоянное отделение слизи из носа, стекающей в глотку и вызывающей раздражение. При ГЭРБ хронический кашель встречается в 10-40% случаев, причем может быть единственным симптомом, что затрудняет диагностику. По данным исследований возникновение кашля при ГЭРБ, возможно, связано с раздражением кислотой нервных окончаний в пищеводе, что способствует повышению активности кашлевого центра в головном мозге – возникает рефлекс.
Боль в груди, не связанная с заболеваниями сердца. Почти у 30% пациентов, которым проводится исследование сосудов сердца по поводу жалоб на боли в груди, сосуды сердца оказываются нормальными. После того, как у таких больных исключается наличие заболеваний сердца, проводится исследование пищевода. Поначалу считалось, что эти боли в груди вызваны нарушением двигательной активности пищевода, в частности, распространенным спазмом мускулатуры пищевода или наличием синдрома «щипцов для орехов». Однако манометрия показывала, что боль в груди мало связана с нарушением сократительной активности пищевода. В то же время измерение кислотности у пациентов с жалобами на боли в груди при отсутствии заболеваний сердца подтверждали наличие повышенной кислотности в пищеводе. Эти данные позволяли предположить, что боли в груди, не связанные с заболеваниями сердца, появляются вследствие рефлюкса. Механизм возникновения этих болей остается пока неясным.
Итак, основные симптомы:
• Изжога.
• Боль в груди продолжительностью более 2 часов.
• Изжога, как правило, усиливается после приема пищи.
• Положение лежа или ношение тесной одежды может спровоцировать или усилить приступ изжоги.
• Появление боли или ее усиление никак не связано с физической нагрузкой.
• Изжогу испытывают не все пациенты с ГЭРБ.
Другие симптомы:
• Регургитация, возникающая чаще во время сна или наклона тела.
• Неприятный привкус во рту.
• Постоянный сухой кашель.
• Охриплость голоса.
• Ощущение кома в горле.
• Приступы затрудненного шумного дыхания.
Наиболее часто встречающиеся симптомы у детей:
• Повторяющаяся рвота.
• Кашель.
• Затруднение дыхания, приступы удушья, пневмония.